Questionnaire Digital avant Coloscopie

Nom

Adresse

Adresse mail

Téléphone/GSM

Mal au ventre?ouinon

Des crampes au ventre?ouinon

Un changement de votre transit?ouinon

Une différence dans la fréquence?ouinon

Une différence de consistance?ouinon

Quelle est la consistance de vos selles?

Des hémorroïdes?ouinon

Des fissures anales?ouinon

Une défécation douloureuse?ouinon

Une flatulence importante?ouinon

Vous devez laisser des vents accrus?ouinon

Moins de deux défécations par semaine?ouinon

Une prise de poids inattendue?ouinon

Un perte de poids inattendue?ouinon

Une diminution de l’appétit?ouinon

Antérieurement eu une coloscopie, des polypes coliques ou une tumeur colique?ouinon

Une fatigue inexpliquée?ouinon

Maladie inflammatoire intestinale?ouinon

Participé au dépistage national du cancer du côlon?ouinon

D’autres plaintes?ouinon

Etes-vous suivi chez un cardiologue?ouinon

Avez-vous un pacemaker/ICD?ouinon

Avez-vous des palpitations?ouinon

Avez-vous mal sur la poitrine?ouinon

Avez-vous les pieds/jambes gonflé(e)(e)s?ouinon

Souffrez-vous de hypertension?ouinon

Etes-vous suivi par un pneumologue?ouinon

Souffrez-vous de BPCO?ouinon

Etes-vous vite essoufflé?ouinon

Avez-vous régulièrement des problèmes respiratoires? (Toux, respiration sifflante, essoufflement)ouinon

Souffrez-vous d’apnée du sommeil?ouinon

Etes-vous diabétique?ouinon

Est-ce que vous utilisez de l’insuline? ouinon

Etes-vous enceinte?ouinon

Souffrez-vous d’une maladie musculaire?ouinon

Etes-vous suivi pour un glaucome?ouinon

Souffrez-vous d’épilepsie?ouinon

Souffrez-vous des reins?ouinon

Avez-vous une/des prothèse(s) de hanche(s)/genou(x)?ouinon

Avez-vous un ou plusieurs membres de premier degré* de la famille connu(s) avec des polypes du colon? *premier degré=père, mère, frère, sœur, enfants.ouinon

Quelle personne et quel âge?

Avez-vous un ou plusieurs membres de premier degré* de la famille connu(s) avec du cancer du côlon? *premier degré=père, mère, frère, sœur, enfants.ouinon

Quelle personne et quel âge?ouinon

Est-ce que quelqu’un dans la famille est connu avec un syndrome de Lynch ou de Peutz-Jeghers?

Est-ce que vous fumez?ouinon

Consommez-vous de l’alcool (vin/bière/autre)ouinon

Combien d’unités?

Utilisez-vous des drogues?ouinon

Etes-vous connu pour des allergies ou hypersensibilités à certains médicaments/matières, autres?ouinon

Avez-vous des problèmes de mémoire?ouinon

Avez-vous eu besoin d’aide pour des soins pour vous-même les dernières 24heures?ouinon

Avez-vous été confus lors d’une hospitalisation récente?ouinon

Depuis quand vos plaintes sont-elles présentes?

Quel est votre poids (en kg)?

Quelle est votre taille (en cm)?

Votre BMI mesuré.

Avez-vous jamais été endormi?ouinon

Est-ce que vous voulez un sédatif et un anti-douleur pendant votre examen?ouinon

Avez-vous organisé du transport pour après votre examen?ouinon

Est-ce qu’on peut vous piquer dans le bras gauche et droite?ouinon

Est-ce que vous utilisez des anti-coagulants?ouinon

Est-ce que vous utilisez des suppléments de fer?ouinon

Est-ce que vous utilisez des calmants/somnifères?ouinon

Je suis conscient que deux jours avant ma coloscopie je dois suivre un régime adapté et que le jour avant mon examen je dois boire une solution spéciale. ouinon

Je suis conscient qu’une coloscopie entraîne un petit risque de perforation et/ou hémorragie digestive.ouinon

Je suis conscient que je recevrai un sédatif et qu’il me faudra un chauffeur pour venir me chercher après l’examen.ouinon

J’ai lu toute les informations dans ce module.ouinon

Je me sens assez informé.ouinon

Je suis la personne qui subira l’examen.ouinon

Je suis la personne qui a répondu à toutes les questions ci-dessus.ouinon

J’autorise à ce que l’examen soit réalisé sur moi.ouinon

J’autorise à ce que toutes les données concernant mon examen soient communiquées à mon médecin généraliste/d’autres spécialistes.ouinon

J’autorise à ce que le rapport de mon examen soit communiqué à mon médecin généraliste.ouinon